Inschrijfformulier

OP DIT MOMENT HEBBEN WIJ EEN TIJDELIJKE PATIENTENSTOP.

Via onderstaand inschrijfformulier meldt u zich aan als nieuwe patiënt. Na uw inschrijving kunt u een afspraak maken voor een kennismakingsgesprek met de huisarts.

Achternaam *
Meisjes­naam
Initialen
Voornamen *

Geboortedatum *

Geslacht *: ManVrouw

Straat *
Huis­nummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoon *
E-mailadres *
Zorg­verzekeraar *
Vorige huisarts
Beschikbaar stellen van jouw medische gegevens via het LSP
Ja, ik geef wel toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen.

NEE, ik geef geen toestemming aan onderstaande zorgverlener om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg’ en ik heb het goed begrepen.

Overige opmerkingen